MİTRAL KAPAK YETMEZLİĞİ
Mitral kapak yetmezliği kalpte sol kulakçıkla sol karıncığı ayıran mitral kapağıp tam kapanamadığı bir kapak hastalığıdır. Mitral kapağın biçimini boazan yapısal lezyonlar sonucunda ortaya çıkar ve bu durumda organik mitral kapak yetmezliği olarak anılır. Ayrı bir tip olan işlevsel mitral kapak yetmezliağinde ise sol karıncığın genişlemesi soanucunda sol kulakçıkla sol karıncığı ayıran delik genişlemiştir. Deliği kapatan mitral kapağın iki kanadı tam kapanmaayı sağlayacak biçimde birbirine yaklaşa-maz. Bununla birlikte işlevsel yetmezalikte kapak tümüyle normaldir.
Organik mitral kapak yetmezliği en sık rastlanan kalp kapakçığı hastalığıadır. Ama günümüzde pek çok kalp hasatalıkları uzmanı bu gözleme karşı çıkamakta, organik mitral kapak yetmezliğinin çok ender görülen bir hastalık oladuğunu, hatta varlığından bile kuşku duyulabileceğini öne sürmektedir.
Gerçekte ise organik mitral kapak yetmezliği saf biçimiyle, yani tek başıana seyrek görülen bir hastalıktır. Heamen her zaman mitral kapak darlığıyla birlikte görülür (mitral kapak darlık ve yetmezliği). Ayrıca mitral kapak hastaalığı romatizmal kalp iç zan iltihabının (romatizmal endokardit) ilerlemesine bağlı olarak birkaç evreden geçer. İlk evrede mitral kapak yetmezliğinin saf biçimine çok sık rastlanır. Daha sonra darlıkla yetmez»ik bir arada, son evrede ise darlık görülür.
NEDENLERİ
Organik mitral kapak yetmezliği olgualarının çoğu akut kalp iç zan iltihabının ilerlemesiyle ortaya çıkar ve hemen her zaman romatizma kökenlidir.
Çok seyrek olarak bazı enfeksiyon hastalıklarında da akut kalp iç zarı iltiahabının ardından mitral kapak yetmezaliği gelişir. Kızıl, tifo, difteri, yılancık, grip, zatürree gibi enfeksiyonlar genelalikle bir romatizmal süreci etkinleşti-rerek kalp iç zarı iltihabının gelişmesiane yol açar.
Mitral kapağın zedelenmesine yol açan travmalar da az sayıda mitral kaapak yetmezliği olgusunun nedenidir.
Genel olarak çok ender, ama yaşlıalar arasında görece sık görülen bir duarum da mitral kapak yetmezliğinin ate-rom plaklarına (lifsi bağdoku-yağ birikamesi) bağlı olarak gelişmesidir.
YAPISAL BOZUKLUKLAR
Akut kalp iç zan iltihabının genellikle yol açtığı doku bozuklukları şunlardır:
- Mitral kapağın kalınlaşması. Ka-hnlaşan kapak normal esnekliğini yitiarir, sertleşir ve kireçlenebilir.
- Mitral kapağın serbest kenarlarının büzüşüp kırışması.
- Kirişsi uzantıların birbirine yapışaması, büzülmesi ve sertleşmesi.
Bu değişiklikler sonucunda mitral kapak normal işlev göremez, yani sol kulakçıkla karıncığı ayıran deliği tam olarak kapatamaz. Çünkü hem kapağın kanatlan büzüşme nedeniyle kısalmıştır, hem de kanatlan tutan kirişsi uzantıların kısalması nedeniyle kanatlar normalde olduğu gibi yukan kalkamaz. Bozukluk yalnızca kirişsi uzantıların kısalmasına bağlıysa ve kapak kanatlarının serbest kenarlarında yapışma yoksa saf mitral yetmezliği gelişir, darlık olmaz. Ama çoğunlukla bu tip lezyonlar bir arada bualunduğundan mitral kapak hastalığı da yalnızca yetmezlik değil, darlık ve yetamezlik biçiminde ortaya çıkar.
DOLAŞIMLA İLGİLİ SONUÇLAR
Normal koşullarda, sol kanncık kasıldıağı zaman (sistol) içindeki kanın tümünü aorta boşaltır. Sağlam mitral kapağı, sol kulakçıkla sol kanncık arasındaki deliği tümüyle kapattığı için kanın bir bölümü sol kulakçığa geri kaçamaz. Buna karşıalık mitral kapak yetmezliğinde karıncık-lann kasılması sırasında sol karıncıktaaki kanın bir bölümü aorta pompalanıraken bir bölümü de kapağın tam kapana-mayan kanatlarının arasından sol kulakaçığa geri kaçar. Bir başka deyişle, sisatolde sol karıncıktan sol kulakçığa doğaru bir geri akım (kaçak) ortaya çıkar. Bu durum tam kapanamayan mitral kaapağın üstünde ve altında etkileri görüalen bir dolaşım bozukluğuna yol açar. Tam kapanamayan mitral kapağın yu-karısındaki dolaşım bölümünde şu soanuçlar doğar:
Sol kulakçıkta - Kalbin bu boşluğunada normalden fazla kan birikir. Çünkü akciğer toplardamarlarından gelen kan hacmine sol kanncıktan geriye kaçan kan eklenmiştir. Sol kulakçıktaki kan hacminin artması nedeniyle sol kulakaçık kasının lifleri uzar ve kalp genişler. Ardından kulakçık daha büyük bir enerajiyle kasılır ve içindeki miktan artmış kanı sol karıncığa boşaltır. Böylece sol kulakçıkta aşın büyüme (hipertrofi) orataya çıkar.
Akciğer dolaşımında - Sol kulakçıkataki basınç artışı akciğer toplardamarla-nndaki kanm bu boşluğa dolmasını güçleştirir; dolayısıyla akciğer dolaşıamında kan basmcı yükselir. Basınç artıaşı kanın akciğer toplardamarlanndan sol kulakçığa boşaltılmasını sağlar. Boşalmanın gerçekleşmesi için akciğer damar sisteminde akciğer toplardamaralarının genişlemesi, akciğerin yedek kılcal damarlannın açılması gibi değiaşiklikler ortaya çıkar ve bütün bunlar gittikçe şiddetlenir.
Sağ karıncıkta - Akciğer dolaşımınadaki yüksek basmç sağ karıncığın yüakünü artırır. Bu yükü karşılayabilmek için sağ kanncık aşın büyür. Daha sonara hastalığın ağırlaşması ve kalp kasıanın yapısal özellikleri nedeniyle sağ kaarıncık genişler ve dolaşım bozukluklan-nı gidermekte yetersiz kalır.
Tam kapanamayan mitral kapağm altında kalan dolaşımda ise şu değişikalikler görülür:
Sol karıncıkta - Yukanda belirtildiği gibi sistoldeki geri akım nedeniyle sol kulakçıkta önemli miktarda kan toplaanır. Bir sonraki gevşemede (diyastol) ise sol kanncığa daha fazla kan gelir, çünkü sol kulakçıkta daha fazla kan vardır. Artmış kan akımı karşısmda sol kanncık diyastolde daha fazla genişler. Aynca içinde bulunan miktan artmış kanm tümünü pompalayabilmek için daha çok çalışmak zorunda kalır ve aşı-n büyür. Böylece bir sonraki sistolde sol kanncık içindeki kanm tümünü boaşaltır. Kanm büyük bölümü aorta, küaçük bir bölümü de kulakçığa geri gider.
Genel dolaşımda - Saf mitral yetamezliğinde ortaya çıkan değişiklikler genel dolaşımı etkilemez. Normal koaşullarda sol kulakçıkta bulunan 60 cc kanın tümü diyastolde sol kanncığa doalar. Sol kanncık bu kanm tümünü aorta pompalar. Mitral yetmezlikte, sol kannacık sistolü sırasında diyastolde sol kaanncığa dolmuş olan kanın bir bölümü sol kulakçığa geri kaçar. Kaçak mikta-nnın 20 cc olduğu varsayılırsa, toplam kan hacmi 60 cc olduğuna göre sol kaanncık aorta 40 cc kan pompalayacaktır. Böylece sistolde kalbin pompaladığı kan miktan (kalp atım hacmi) azalır. Ama bir sonraki diyastolde sol kanncıağa yalnızca normalde gelen 60 cc kan değil, aynı zamanda bir önceki sistolde sol kulakçığa geri kaçan 20 cc kan da dolar; yani sol karıncıktaki kan hacmi 80 cc olur. Bunun 20 ccsi bir sonraki sistolde gene tam kapanmamış olan dealikten sol kulakçığa kaçar, ama 60 ccsi genel dolaşıma pompalanır. Bundan sonra sistolde kalbin pompaladığı kan miktan değişmeyeceğinden mitral kaapak yetmezliğinin genel dolaşım üzeriane bir etkisi olmaz.
BELİRTİLERİ
Mitral kapak darlığında olduğu gibi mitral kapak yetmezliğinde de belirtiler birkaç grupta toplanabilir. Kalple ilgili belirti - Doğrudan doğaruya kalbi ilgilendiren belirti mitral kaapak yetmezliğine ait üfürümdür. Mitral kapak yetmezliğinde kanncık sistolü sıarasında sol kanncıktan üstteki sol kulakçığa kan kaçar. Aynı anda mitral kaapak üzerinde bir üfürüm duyulur. Bu olağandışı ses kanın daralmış delikten geçişine mitral kapaktaki bozukluk neadeniyle karıncık duvarıyla kapak arasınada oluşan çıkmazlardan kanın dönüşüne bağlıdır.
Üfürüm koltukaltı bölgesine doğru yayılır; sol koltukaltımn ilerisine kadar uzanır ya da ön koltukaltı çizgisinin önünde kain-. Üfürüm sırta doğru da yaayılabilir; sol kulakçığın arkaya doğru çıakıntı yaptığı göğüs arka duvarında beliragin duduma gelebilir. Özellikle sol kualakçık büyüdükçe sırta doğru yer değişatirir ve omurgaya yansır.
Genellikle hasta yatarken üfürüm daha iyi duyulur. Ayaktayken hafifler, hatta kaybolur.
Mitral kapak yetmezliğinin yukarı-sıyla ilgili belirtiler - Bunlar sol kulakaçık akciğer dolaşımı, akciğer atardamarı ve sağ karıncıkla ilgili belirtilerdir. Bunalar elinizdeki ciltte Mitral Kapak Darlıağı başlığı altında ayrıntılı olarak ele alınmıştır.
Mitral kapak yetmezliğinin aşağı-sıyla ilgili belirtiler - Bunlar saf mitral kapak darlığında görülenlerden farklıadır. Saf mitral kapak darlığında diyastol sırasında sol karıncığa normalden az kan gelir. Bu nedenle sol karıncık uzun süre normal boyutlarda kalır ve ancak hastalığın ileri evrelerinde küçülür. Oyasa saf mitral kapak yetmezliğinde sol karıncık kapak hastalığının ilk evresinaden başlayarak kan akışının bozulmaasından etkilenir. Sol kulakçıktan sol kaarıncığa normalden fazla kan gelir; kaarıncık diyastol sırasında daha fazla geanişler ve zamanla büyür. Ama büyüme çok aşın değildir, çünkü karıncık gelen fazla kanı boşaltmayı başarabilir. Kanın büyük bölümü aorta pompalanır; küçük bir bölümü de sol kulakçığa kaçar.
GİDİŞİ
Mitral kapak yetmezliğinin de mitral darlık gibi farklı evreleri vardır. Birinci evrede hastalık bozulmuş olan kapak ve çevresindeki yapılarla sınırlıdır; ikinci evrede akciğer belirtileri ortaya çıkar; Üçüncü evrede ise artık genel yetmezlik söz konusudur.
Birinci evre- Mitral kapak yetmezliağinin sınırlı evresidir. Bu evrede, kapaağın tam olarak kapanmaması nedeniyle sistolde karıncıkla kulakçık arasında geariye doğru kan akışı ortaya çıkar. Kan akışının bozulması hasta kapağın çevreasindeki iki kalp bölümünü etkiler. Kapaağın üstünde sol kulakçık, kapağın altınada ise sol karıncık genişler ve büyür. Saf mitral kapak yetmezliğinin ilk evresinin başlıca özelliği, bütün sol kalbin (sol kualakçık ve sol karıncığın) büyümesidir.
İkinci evre- Mitral kapak yetmezliğianin ikinci evresinde akciğerler etkilenir. Hastalığın ilerlemesi sonucunda sol kualakçık daha da genişler. Kan akışındaki bozukluk şiddetlenerek sol kulakçıktan önceki dolaşım bölümlerine yayılır ve bütün akciğer dolaşımını (akciğer ataradamarları, toplardamarları ve kılcal daamarları) etkileı. Akciğer dolaşımında kan basıncının yükselmesi damarların genişlemesine ve damar duvarında oluaşan bozukluklar nedeniyle akciğerlerde kan göllenmesine yol açar.
Akciğer dolaşımında yüksek basınç ve akciğerlerde kan göllenmesinden kıasa bir süre sonra sağ karıncıkta büyüme belirtileri ortaya çıkar.
İkinci evrede en sık görülen belirtialer şunlardır:
- Mitral yüzü Dudaklarda, burunda, elmacık kemikleri üzerinde, kulak kepaçesinde ve ellerde deri moranr.
- Yaygın nabız Göğsün gözle görüalür Ölçüde kabarmış kalp bölgesinde yaygın atma hareketi gözlenir. Kabarama sağ karıncığın büyümesine bağlıdır.
Solunum sistemindeki işlevsel boazukluğa bağlı belirtiler ise şunlardır:
- Nefes darlığı. Başlangıçta bedenasel güç harcamaya bağlı olarak görülür; daha sonra sürekli hale gelir.
- Öksürük ve balgam. Çoğu kez balagamda çizgi biçiminde kan ve akciğeralerden gelen bir tür makrofaj olan kalp yetmezliği hücreleri vardır.
- Balgamla karışık kan gelmesi. Mitral kapak darlığından daha seyrek olarak mitral kapak yetmezliğinde de görülür.
Üçüncü evre - Bu evrede gelişen geanel yetmezlik sağ karıncığın etkinliğianin büyüme nedeniyle azalmasından ve karıncığın genişlemesinden kaynaklanır. Sağ karıncığın ardından sağ kulakçık da genişler. Böylece genel olarak bütün kalp büyür. Kalbin dört boşluğunun da genişlediği üçüncü evrede şu belirtiler görülür:
- Mitral yüzü. Bir Önceki evredeki kadar belirgin değildir;hatta hiç bulunamayabilir, çünkü akciğerde kan göllen-mesi azalmıştır. Kan artık akciğerde deağil, büyük ölçüde karaciğerde göllen-mektedir.
- Yaygın nabız. Göğüste kalp bölgeasinde gözlenen atma hareketi bir önceki evreye göre daha yaygındır ve mide üsatüne kadar uzanır. Bunun nedeni genişalemiş sağ karıncığın aşırı büyümesidir.
- Solunumla ilgili belirtiler. Hastalıağın ikinci evresindeki kadar şiddetli deağildir. Nefes darlığı nöbetleri, morarma, öksürük gibi bu belirtiler akciğer dolaşıamında kan göllenmesine ve yüksek baasınca bağlı olduğundan kan göllenmesi-nin akciğerden karaciğere yönelmesi üzerine çok hafifler.
Böylece mitral kapak yetmezliğinde üçüncü evrenin son aşamasına varılır. Tam kalp yetmezliğine (sağ ve sol kalp yetmezliği) bağlı genel dolaşım yetmezaliği ortaya çıkar.
Mitral kapak yetmezliğinin üç evreli gelişim sürecinde ortaya çıkan karmaşık belirtiler yalnızca kalp kapakçığı hastaalığına bağlı kan akımı bozukluğundan değil, kalp kasma (miyokart) zarar vearen etkenlerden de kaynaklanır. Hastalıağın gelişmesi boyunca kalp kasında yıakıma yol açan etkenler evreden evreye ve olgudan olguya değişir.
Erken dönemde ortaya çıkan belirtialer çarpıntı, göğsün kalp bölgesinde ağarılar, kolay yorulma, baş dönmesi, güç harcamaya bağlı nefes darlığı ve nefes darlığı nöbetleridir. Ek atımlar (ekstraasistol), kalp atışlarının nöbet halinde hızlanması (paroksimal taşikardi), kualakçık kasının titreşmesi (flater), kulakaçık kasılmalarının işlevsiz ve düzensiz seğirmelere dönüşmesi (fibrilasyon) giabi kalp ritmi bozuklukları hastalığın geç evrelerinde ortaya çıkar.
KOMPLÎKASYONLAR
Mitral kapak darlığında olduğu gibi mitral kapak yetmezliğinde de çeşitli komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Em-boli, balgamda kan (hemoptizi), kulakaçık fiater ve fibrilasyonu, daha seyrek olarak da akciğer ödemi bunların başlı-calandır. Mitral kapak yetmezliğinde anjina pektoris hemen hiç görülmez.
TEDAVİ
Mitral kapak yetmezliğinin tedavisi mitral kapak darlığımnkinden biraz farklıdır. Romatizma kökenli mitral kaapak yetmezliğinin klinik belirti vermeayen evresinde, tıpkı mitral kapak darlıağında olduğu gibi, enfeksiyona bağlı kalp iç zarı iltihabını önlemek amacıyla penisilin tedavisi önerilmektedir. Yaşlı hastalarda ise mitral kapak yetmezliğinin nedeni romatizmal olmayabileceağinden romatizmaya karşı önlem almak gerekmeyebilir. Darlıktan farklı olarak, mitral kapak yetmezliğinden sol karınacık da etkilenir. Mitral kapak yetmezliaği nedeniyle proaaa kapak yerleştirilen hastalarda ameliyat sonrası hastanede ölüm oranının (yaklaşık yüzde 20) mitaral kapak darlığı nedeniyle aynı ameliayatı geçirenlerden yüksek olması büyük olasılıkla bu yüzdendir. Ama bu oran yapay kapağın erken dönemde mi, yokasa sol kulakçığın oldukça uzun bir süre içinde büyümesinden sonra mı yerleştiarildiğine göre değişebilir. Kirişsi uzanatıların kopması gibi bazı durumlarda yapılan kapağın onarılmasına yönelik küçük girişimlerden daha iyi sonuç alıanır.
Romatizma kökenli mitral kapak hastalığı olan pek çok insanda darlık ve yetmezlik bir arada bulunur. Bu hastaaların tedavisinde göz önüne alınması gereken koşullar hemen hemen aynıdır. Tıbbi tedaviye karşın hastanın durumu kötüye gidiyorsa kapağın değiştirilmesi gerekir. Mitral kapak darlığında olduğu gibi, hastanın bedensel iş kapasitesi azalmışsa, akciğerde kan göllenmesiyle seyreden bir kalp yetmezliği ya da akciağer ödemi varsa, beslenmede tuzun kıasıtlanması, dijital kullanılması, fiziksel etkinliğin azaltılması gibi önlemler alıanır.
Mitral kapak darlığında da olduğu gibi bu tedavi Önlemlerinin uygulanmaasına karşın hastanın durumunda bir düazelme görülmezse ameliyatla proaaa kaapak takılır.
MİTRAL KAPAK
HASTALIĞINDA
KALP YETMEZLİĞİ
Mitral kapak hastalığının, yani darlık ve yetmezliğin ilerlemesi sırasında orgaanizma kan dolaşımını vücudun gereksianimlerine uygun olarak düzenlemeye çalışır. Organizma dolaşım dengesini sağlayabildiği sürece mitral kapak hasatalığı kompanse edilebilen, yani dü-zenlenebilen evrededir.
Eğer çeşitli nedenlerle bu dolaşım dengesi bozulursa, mitral kapak hastalıağı kalp yetmezliği evresine girer.
Mitral kapak darlığının kalp yetmezaliği evresi sağ karıncığın kasılma veriaminin azalmasıyla başlar. Sağ karıncık yeterince kasılamadığından İçindeki büatün kanı sistolde boşaltamaz ve sistolün sonunda içinde bir miktar kan kalır. Buanun sonucunda karıncık İçinde diyastol basıncı artar (kompanse evrede yalnızca sistol basıncı yüksektir) ve sağ karıncık duvarında bir gevşeme olur. Bu durum sağ karıncık kasının yorulduğunu, kasılama yeteneğini büyük ölçüde yitirdiğini ve dolaşım bozukluğunu giderecek denageyi sağlayamadığını gösterir.
Sağ karıncıkta diyastol basıncının artması ve kan kalması, kan dolaşımın daha Önceki bölümleri olan sağ kulakaçıkta ve toplardamar ağında basıncı yükseltir. Oysa kompanse evrede bu böalümlerde kan basıncı normaldir.
Mitral kapak darlığı olan hastalarda böylece gelişen sağ karıncık yetmezliği büyük dolaşımın toplardamar ağmda kan göllenmesine yol açar.
Benzer biçimde mitral kapak yetamezliğinde ve darlık-yetmezliğinde de kalp yetmezliği öncelikle sağ karıncık yetmezliğine bağlıdır, ama aynı zamanada sol karıncığın da yetersiz kalması neadeniyle bu kez tam kalp yetmezliği orataya çıkar.
Belirtileri
Mitral kapak hastalığına bağlı kalp yetamezliğinin belirtileri çok çeşitlidir. Geanel toplardamar dolaşımının birçok oragan ve dokuda yol açtığı kan göllenme-sinden kaynaklanan bu bozukluklar şöyle özetlenebilir:
Kalp yetmezliğine bağlı karaciğer bozuklukları - Sağ karıncık yetmezliağinde, diyastol sırasında sağ karıncık ve sağ kulakçıkta basınç yüksektir (karınacıklar gevşediğinde sağ karıncık ve sağ kulakçık birleşik bir boşluk oluşturur). Bu yüksek basınç alt anatoplardamarda, karaciğerin üstündeki toplardamarlarda ve karaciğer loblarmm merkezindeki topladamarlarda da basıncı artırır. Top-lardamarlardaki yüksek basınç, kalp yetmezliğine bağlı karaciğer bozukluağunun en Önemli etkenidir. Toplardaamarlar genişler ve karaciğerde pasif, yani toplardamar kanının dönememesi-ne bağlı kan göllenmesi ortaya çıkar; karaciğer büyüyerek sağ kulakçığa yaradımcı bir kan deposu durumuna gelir. Karaciğerin büyüklüğü, içinde biriken kan miktarına göre değişir. Eğer bu kan birikimi uzun süreli olursa bağdoku aratışı sonucunda karaciğerde kalp yetamezliğine bağlı siroz gelişir.
Kan göllenmesine bağlı bozuklukalardan başka kalbin her atımda pompa-ladağı kan miktarının azalması nedeaniyle de karaciğer hücrelerine daha az oksijen gelir. Oksijen azlığı karaciğerde kanamalara ve doku ölümüne yol açar.
Kalp yetmezliğine bağlı karaciğer bozukluğu belirtileri şunlardır:
Karaciğerde ağrı. Çeşitli biçimlerde ortaya çıkar. <~~s-
- Güç harcamaya bağlı karaciğer ağrısı. Karaciğer bölgesinde sıkıntı ve rahatsızlık veren kunt bir ağrıdır. Fizikasel güç harcamayla, Örneğin yürümekle ortaya çıkar; birkaç dakika dinlenince kaybolur, ama yeniden güç harcanırsa gene başlar. Oldukça erken evrede orataya çıkan bir belirtidir. Sağ karıncık yetmezliği ağırlaşınca ağrı şiddetlenir, düzelince hafifler.
- Karaciğerde ağrı nöbetleri. Kenadiliğinden başlayabildiği gibi fazla ve sindirimi güç bir yemekten sonra ya da kalp ritminin hızlanmasıyla birlikte de ortaya çıkar. Sancı tarzında ağrılardır. Bu nedenle bulantı, kusma ve yemeğe karşı isteksizlik gibi belirtilerle birlikte görülür. Karaciğer aniden ve önemli ölaçüde büyür. Bu belirtiler ağrının daha da artmasına yol açar. Ağn nöbetleri birkaç saat ya da birkaç gün sürer; kalp kasını güçlendirici (kardiyotonik) ve idarar söktürücü (diüretik) İlaçların alınamasıyla geriler.
- Kalıcı karaciğer ağrısı. Mide üstü bölgesinde orta derecede ağrılı bir geraginlik biçimindedir. Yemeklerden sonra artar. Ağrıyla birlikte iştahsızlık, bulanatı, sindirim güçlüğü karaciğerde büyüame görülür.
Kendiliğinden gelişen bu ağrıdan başka uyanlabilen ağrı da vardır; karaaciğerin Özellikle mide Üstü bölgesinde kalan sol bölümünün elle ya da parmak darbeleriyle muayenesi ağn verir. Karaciğerde büyüme. Sağ karıncık yetmezliğine bağlı kan göllenmesinin karaciğerde yol açtığı belirtidir. Başlıca özellikleri şunlardır:
- Başlangıcı. Akut yetmezliğe bağlı karaciğer büyümesi ani olabilir. Karaciağer bazen birkaç saat içinde kaburga yaayının dışına çıkar; mide ustu bölgesi ve karnın kaburgalar altında kalan sağ yaanını öne doğru iter. Bu durumda gözle fark edilir ve kolayca ele gelir. Hafif bir dokunmayla, hatta hiç dokunmadan çok ağrır. Kalp yetmezliğine bağlı bu akut karaciğer krizi 24-48 saat içinde kendiliağinden geriler ve organ kendi normal boyutlarına dönebilir. Kalbi güçlendirici ve idrar söktürücü ilaçlar karaciğerin normal boyutuna dönüşünü hızlandırır.
- Gelişimi. Karaciğer, içinde biriken kanın artması ölçüsünde büyür. Hastalıağın gelişme evrelerine ve kişiye göre değişebilen boyutlara erişir. Kaburga yayım birkaç parmak geçebilir; göbek bölgesine erişebilir, hatta aşabilir. Büayüme bütün karaciğerde görülür, ama solda çok daha belirgindir. İlk dönemde karaciğerin boyutları hep aynı kalmaz; sağ kalp yetmezliği arttıkça büyür, gerialedikçe ya da tedaviye bağlı olarak küaçülür. Karaciğer kan göllenmesi karşısındaki bu tepkisi nedeniyle "akordeon karaciğer" olarak nitelinir.
Kalp yetmezliğinde böbrek - Mitral kapak hastalığında gelişen kalp yetmezliaği böbrekleri de etkiler; öbür organlar giabi böbrekler de sağ karıncık yetmezliğine bağlı genel kan göllenmesinden zarar göarür. Göllerime sonucunda böbrekte yapıasal ve işlevsel bozukluklar ortaya çıkar.
Burada sözü edilmesi gereken bir başka etken de böbrekteki işlev bozukaluklarının kalp yetmezliğinin oluşumuana katkıda bulunduğudur.
Ödem - Mitral kapak hastalığına bağalı kalp yetmezliğinin en tipik belirtilearinden biri de ödemlerdir. Vücudun alt bölümlerinde, yani hasta ayaktayken bacaklarda> hasta yatarken de kalça, kuyruk sokumu ve erbezi torbalarında ödem görülür. İç zarların boşluklarında da sıvı toplanmasıyla sonunda anazarka adı verilen yaygın ödem ortaya çıkar. Ödem başlangıçta yumuşak kıvamlıdır, ama eskidikçe sertleşir. Dinlenme ya da uygun tedaviyle ödemler kaybolur, ama uzun dönemde tedavi etkisiz kalır.
Solunum sistemi bozuklukları - Mitaral kapak hastalığının gelişmesi sırasında solunum sistemi belirtÜerinin önem kaazandığı ve Öne çıktığı bir evre vardır. Hastalığın bu ikinci evresine ait belirtileare yukarıda değinilmiştir. Eğer sağ karınacık yetmezliği ortaya çıkarsa ikinci evreaye özgü bu ağır solunum sistemi belirtialeri gittikçe hafifler ve kaybolur; çünkü akciğerlerde biriken kan artık karaciğerade birikmeye başlar ve böylece akciğeradeki kan göllenmesi azalır.
Ama akciğerde kan göllenmesine bağlı belirtiler hafiflerken sağ karıncık yetmezliğine bağlı kalp yetmezliği bealirtileri ortaya çıkar. Böylece artık düazeltilemeyen (dekompanse) mitral hasatalığı olan hastalarda nefes darlığının farklı biçimleri görülür, bunlar güç haracamaya bağlı nefes darlığı, sürekli neafes darlığı ve yalnızca ayakta ya da dik oturma durumunda nefes alabilmedir.
Güç harcamayla ortaya çıkan nefes darlığı mitral kapak hastalığına bağlı kalp yetmezliğinin ilk belirtileri arasındadır. Önceleri merdiven çıkarken, soğukta doalaşırken, koşarken ortaya çıkar. Yetmezaliğin ağırlaşmasıyla çok hafif etkinlikler bile nefes darlığına yol açar. Zamanla neafes darlığı sürekli hale gelir ve hasta dinalenirken bile nefes darlığı çeker.
Nefes darlığı çeken hasta yatakta oturur ya da yan oturur konumda çok sayıda yastığa dayanarak solunum güçalüğünü yenmeye çalışır. Yatay konumadan oturur duruma geçince diyaframın aşağı itilmesiyle akciğerler daha iyi çaalışır, yardımcı solunum kasları solunuama daha kolay yardım eder ve toplardaamar basıncı düşer. Böylece toplardamar kanı kalbe döner, akciğer ve beyinde kan birikimi azalır.
Morarma - Deri ve mukozaların moarumsu mavi rengi de mitral kapak hastaalığına bağlı kalp yetmezliğinin en sık göarülen belirtilerindendir. Morarma normal koşullarda 100 mi kanda 2,5 gr bulunan indirgenmiş hemoglobin ^miktarının en az iki katına yükselmesiyle ortaya çıkar (morarma eşiği). Bu tür kalp yetmezliağinde morarmanın nedeni, atardamar kaanındaki oksijenle toplardamar kanındaki oksijen miktarı arasındaki farkın artma-sıdu. Mitral kapak hastalarında kalp yetamezliğinin gelişmesi ve kan dolaşımının yavaşlaması sonucunda dokular oksijenasiz kalmamak için kandan normal koşul-lardakinden fazla oksijen çeker. Bu neadenle kanda oksijenini dokuya vermiş, yani indirgenmiş hemoglobin miktarı aratar. Morarma eşiğine gerinir ve mukozaaların morarması kolaylaşır.
GİDİŞİ
Mitral kapak hastalığına bağlı kalp yetamezliği genellikle kronik kalp yetmezliağine benzer biçimde ilerler. Başlangıcı yavaştır; yavaş yavaş ilerler. Birbirini izaleyen iyileşme ve kötüleşme dönemleri vardır. Özellikle iyi tedavi uygulanan hastalarda kesin düzelmeler sağlanır. Hastalığın süresi değişebilir. Bazı olgualarda çok kısa sürede ağır kalp yetmezliği gelişir. Enfeksiyon, solunum güçlüğü gibi komplikasyonlara ya da genel duruamun gittikçe bozulmasıyla sonunda kalp kaşeksisi denen şiddetli zayıflığın ortaya çıkmasına bağlı olarak ölüm görülür.
Tedavi
Mitral kapak hastalığına bağlı kalp yetamezliğinde alınacak genel önlemler şunlardır:
Dinlenme - Hastanın dinlenmesi çok önemlidir. Böylece güç harcamanın yol açabileceği olumsuz sonuçlardan kaçı-nılabilir. Dinlenmenin biçimi ve süresi, yani etkinliğinin ne ölçüde kısıtlanacaağı, hastanın yatakta mı, yoksa koltukta mı dinleneceği gibi uygulamalar kalp yetmezliğinin ağırlığına göre değişir. Uzun süreli hareketsizliğin de sakıncalaarı vardır. Hareketsizlik özellikle toplaradamarda pıhtı oluşumunu ve akciğer embolisini kolaylaştırır. Bu sakıncaları ortadan kaldırmak için hastanın bacaklaarım oynatmak, duruşunu değiştirmek ve pıhtı oluşumunu engelleyici ilaçlar kulalanmak gibi önlemlere başvurulabilir.
Fiziksel dinlenmenin yanı sıra hasatanın ruhsal olarak da dinlenmesi sağalanmalıdır.
Kardiyotonikler - Doğrudan kalp üzerine etki gösteren ve kasılma etkinliağini artıran ilaçlardır. Kardiyotonikler mitral hastalığına bağlı kalp yetmezliağinde özellikle sağ karıncık yetmezliğiane karşı kullanılır.
İdrar söktürücüler - Mitral kapak hastalığına bağlı kalp yetmezliğinin teadavisinde idrar söktürücü ilaçların büayük önemi vardır. Bu ilaçlar vücutta biriaken fazla sıvının atılmasını kolaylaştırır.
Mitral kapak yetmezliği kalpte sol kulakçıkla sol karıncığı ayıran mitral kapağıp tam kapanamadığı bir kapak hastalığıdır. Mitral kapağın biçimini boazan yapısal lezyonlar sonucunda ortaya çıkar ve bu durumda organik mitral kapak yetmezliği olarak anılır. Ayrı bir tip olan işlevsel mitral kapak yetmezliağinde ise sol karıncığın genişlemesi soanucunda sol kulakçıkla sol karıncığı ayıran delik genişlemiştir. Deliği kapatan mitral kapağın iki kanadı tam kapanmaayı sağlayacak biçimde birbirine yaklaşa-maz. Bununla birlikte işlevsel yetmezalikte kapak tümüyle normaldir.
Organik mitral kapak yetmezliği en sık rastlanan kalp kapakçığı hastalığıadır. Ama günümüzde pek çok kalp hasatalıkları uzmanı bu gözleme karşı çıkamakta, organik mitral kapak yetmezliğinin çok ender görülen bir hastalık oladuğunu, hatta varlığından bile kuşku duyulabileceğini öne sürmektedir.
Gerçekte ise organik mitral kapak yetmezliği saf biçimiyle, yani tek başıana seyrek görülen bir hastalıktır. Heamen her zaman mitral kapak darlığıyla birlikte görülür (mitral kapak darlık ve yetmezliği). Ayrıca mitral kapak hastaalığı romatizmal kalp iç zan iltihabının (romatizmal endokardit) ilerlemesine bağlı olarak birkaç evreden geçer. İlk evrede mitral kapak yetmezliğinin saf biçimine çok sık rastlanır. Daha sonra darlıkla yetmez»ik bir arada, son evrede ise darlık görülür.
NEDENLERİ
Organik mitral kapak yetmezliği olgualarının çoğu akut kalp iç zan iltihabının ilerlemesiyle ortaya çıkar ve hemen her zaman romatizma kökenlidir.
Çok seyrek olarak bazı enfeksiyon hastalıklarında da akut kalp iç zarı iltiahabının ardından mitral kapak yetmezaliği gelişir. Kızıl, tifo, difteri, yılancık, grip, zatürree gibi enfeksiyonlar genelalikle bir romatizmal süreci etkinleşti-rerek kalp iç zarı iltihabının gelişmesiane yol açar.
Mitral kapağın zedelenmesine yol açan travmalar da az sayıda mitral kaapak yetmezliği olgusunun nedenidir.
Genel olarak çok ender, ama yaşlıalar arasında görece sık görülen bir duarum da mitral kapak yetmezliğinin ate-rom plaklarına (lifsi bağdoku-yağ birikamesi) bağlı olarak gelişmesidir.
YAPISAL BOZUKLUKLAR
Akut kalp iç zan iltihabının genellikle yol açtığı doku bozuklukları şunlardır:
- Mitral kapağın kalınlaşması. Ka-hnlaşan kapak normal esnekliğini yitiarir, sertleşir ve kireçlenebilir.
- Mitral kapağın serbest kenarlarının büzüşüp kırışması.
- Kirişsi uzantıların birbirine yapışaması, büzülmesi ve sertleşmesi.
Bu değişiklikler sonucunda mitral kapak normal işlev göremez, yani sol kulakçıkla karıncığı ayıran deliği tam olarak kapatamaz. Çünkü hem kapağın kanatlan büzüşme nedeniyle kısalmıştır, hem de kanatlan tutan kirişsi uzantıların kısalması nedeniyle kanatlar normalde olduğu gibi yukan kalkamaz. Bozukluk yalnızca kirişsi uzantıların kısalmasına bağlıysa ve kapak kanatlarının serbest kenarlarında yapışma yoksa saf mitral yetmezliği gelişir, darlık olmaz. Ama çoğunlukla bu tip lezyonlar bir arada bualunduğundan mitral kapak hastalığı da yalnızca yetmezlik değil, darlık ve yetamezlik biçiminde ortaya çıkar.
DOLAŞIMLA İLGİLİ SONUÇLAR
Normal koşullarda, sol kanncık kasıldıağı zaman (sistol) içindeki kanın tümünü aorta boşaltır. Sağlam mitral kapağı, sol kulakçıkla sol kanncık arasındaki deliği tümüyle kapattığı için kanın bir bölümü sol kulakçığa geri kaçamaz. Buna karşıalık mitral kapak yetmezliğinde karıncık-lann kasılması sırasında sol karıncıktaaki kanın bir bölümü aorta pompalanıraken bir bölümü de kapağın tam kapana-mayan kanatlarının arasından sol kulakaçığa geri kaçar. Bir başka deyişle, sisatolde sol karıncıktan sol kulakçığa doğaru bir geri akım (kaçak) ortaya çıkar. Bu durum tam kapanamayan mitral kaapağın üstünde ve altında etkileri görüalen bir dolaşım bozukluğuna yol açar. Tam kapanamayan mitral kapağın yu-karısındaki dolaşım bölümünde şu soanuçlar doğar:
Sol kulakçıkta - Kalbin bu boşluğunada normalden fazla kan birikir. Çünkü akciğer toplardamarlarından gelen kan hacmine sol kanncıktan geriye kaçan kan eklenmiştir. Sol kulakçıktaki kan hacminin artması nedeniyle sol kulakaçık kasının lifleri uzar ve kalp genişler. Ardından kulakçık daha büyük bir enerajiyle kasılır ve içindeki miktan artmış kanı sol karıncığa boşaltır. Böylece sol kulakçıkta aşın büyüme (hipertrofi) orataya çıkar.
Akciğer dolaşımında - Sol kulakçıkataki basınç artışı akciğer toplardamarla-nndaki kanm bu boşluğa dolmasını güçleştirir; dolayısıyla akciğer dolaşıamında kan basmcı yükselir. Basınç artıaşı kanın akciğer toplardamarlanndan sol kulakçığa boşaltılmasını sağlar. Boşalmanın gerçekleşmesi için akciğer damar sisteminde akciğer toplardamaralarının genişlemesi, akciğerin yedek kılcal damarlannın açılması gibi değiaşiklikler ortaya çıkar ve bütün bunlar gittikçe şiddetlenir.
Sağ karıncıkta - Akciğer dolaşımınadaki yüksek basmç sağ karıncığın yüakünü artırır. Bu yükü karşılayabilmek için sağ kanncık aşın büyür. Daha sonara hastalığın ağırlaşması ve kalp kasıanın yapısal özellikleri nedeniyle sağ kaarıncık genişler ve dolaşım bozukluklan-nı gidermekte yetersiz kalır.
Tam kapanamayan mitral kapağm altında kalan dolaşımda ise şu değişikalikler görülür:
Sol karıncıkta - Yukanda belirtildiği gibi sistoldeki geri akım nedeniyle sol kulakçıkta önemli miktarda kan toplaanır. Bir sonraki gevşemede (diyastol) ise sol kanncığa daha fazla kan gelir, çünkü sol kulakçıkta daha fazla kan vardır. Artmış kan akımı karşısmda sol kanncık diyastolde daha fazla genişler. Aynca içinde bulunan miktan artmış kanm tümünü pompalayabilmek için daha çok çalışmak zorunda kalır ve aşı-n büyür. Böylece bir sonraki sistolde sol kanncık içindeki kanm tümünü boaşaltır. Kanm büyük bölümü aorta, küaçük bir bölümü de kulakçığa geri gider.
Genel dolaşımda - Saf mitral yetamezliğinde ortaya çıkan değişiklikler genel dolaşımı etkilemez. Normal koaşullarda sol kulakçıkta bulunan 60 cc kanın tümü diyastolde sol kanncığa doalar. Sol kanncık bu kanm tümünü aorta pompalar. Mitral yetmezlikte, sol kannacık sistolü sırasında diyastolde sol kaanncığa dolmuş olan kanın bir bölümü sol kulakçığa geri kaçar. Kaçak mikta-nnın 20 cc olduğu varsayılırsa, toplam kan hacmi 60 cc olduğuna göre sol kaanncık aorta 40 cc kan pompalayacaktır. Böylece sistolde kalbin pompaladığı kan miktan (kalp atım hacmi) azalır. Ama bir sonraki diyastolde sol kanncıağa yalnızca normalde gelen 60 cc kan değil, aynı zamanda bir önceki sistolde sol kulakçığa geri kaçan 20 cc kan da dolar; yani sol karıncıktaki kan hacmi 80 cc olur. Bunun 20 ccsi bir sonraki sistolde gene tam kapanmamış olan dealikten sol kulakçığa kaçar, ama 60 ccsi genel dolaşıma pompalanır. Bundan sonra sistolde kalbin pompaladığı kan miktan değişmeyeceğinden mitral kaapak yetmezliğinin genel dolaşım üzeriane bir etkisi olmaz.
BELİRTİLERİ
Mitral kapak darlığında olduğu gibi mitral kapak yetmezliğinde de belirtiler birkaç grupta toplanabilir. Kalple ilgili belirti - Doğrudan doğaruya kalbi ilgilendiren belirti mitral kaapak yetmezliğine ait üfürümdür. Mitral kapak yetmezliğinde kanncık sistolü sıarasında sol kanncıktan üstteki sol kulakçığa kan kaçar. Aynı anda mitral kaapak üzerinde bir üfürüm duyulur. Bu olağandışı ses kanın daralmış delikten geçişine mitral kapaktaki bozukluk neadeniyle karıncık duvarıyla kapak arasınada oluşan çıkmazlardan kanın dönüşüne bağlıdır.
Üfürüm koltukaltı bölgesine doğru yayılır; sol koltukaltımn ilerisine kadar uzanır ya da ön koltukaltı çizgisinin önünde kain-. Üfürüm sırta doğru da yaayılabilir; sol kulakçığın arkaya doğru çıakıntı yaptığı göğüs arka duvarında beliragin duduma gelebilir. Özellikle sol kualakçık büyüdükçe sırta doğru yer değişatirir ve omurgaya yansır.
Genellikle hasta yatarken üfürüm daha iyi duyulur. Ayaktayken hafifler, hatta kaybolur.
Mitral kapak yetmezliğinin yukarı-sıyla ilgili belirtiler - Bunlar sol kulakaçık akciğer dolaşımı, akciğer atardamarı ve sağ karıncıkla ilgili belirtilerdir. Bunalar elinizdeki ciltte Mitral Kapak Darlıağı başlığı altında ayrıntılı olarak ele alınmıştır.
Mitral kapak yetmezliğinin aşağı-sıyla ilgili belirtiler - Bunlar saf mitral kapak darlığında görülenlerden farklıadır. Saf mitral kapak darlığında diyastol sırasında sol karıncığa normalden az kan gelir. Bu nedenle sol karıncık uzun süre normal boyutlarda kalır ve ancak hastalığın ileri evrelerinde küçülür. Oyasa saf mitral kapak yetmezliğinde sol karıncık kapak hastalığının ilk evresinaden başlayarak kan akışının bozulmaasından etkilenir. Sol kulakçıktan sol kaarıncığa normalden fazla kan gelir; kaarıncık diyastol sırasında daha fazla geanişler ve zamanla büyür. Ama büyüme çok aşın değildir, çünkü karıncık gelen fazla kanı boşaltmayı başarabilir. Kanın büyük bölümü aorta pompalanır; küçük bir bölümü de sol kulakçığa kaçar.
GİDİŞİ
Mitral kapak yetmezliğinin de mitral darlık gibi farklı evreleri vardır. Birinci evrede hastalık bozulmuş olan kapak ve çevresindeki yapılarla sınırlıdır; ikinci evrede akciğer belirtileri ortaya çıkar; Üçüncü evrede ise artık genel yetmezlik söz konusudur.
Birinci evre- Mitral kapak yetmezliağinin sınırlı evresidir. Bu evrede, kapaağın tam olarak kapanmaması nedeniyle sistolde karıncıkla kulakçık arasında geariye doğru kan akışı ortaya çıkar. Kan akışının bozulması hasta kapağın çevreasindeki iki kalp bölümünü etkiler. Kapaağın üstünde sol kulakçık, kapağın altınada ise sol karıncık genişler ve büyür. Saf mitral kapak yetmezliğinin ilk evresinin başlıca özelliği, bütün sol kalbin (sol kualakçık ve sol karıncığın) büyümesidir.
İkinci evre- Mitral kapak yetmezliğianin ikinci evresinde akciğerler etkilenir. Hastalığın ilerlemesi sonucunda sol kualakçık daha da genişler. Kan akışındaki bozukluk şiddetlenerek sol kulakçıktan önceki dolaşım bölümlerine yayılır ve bütün akciğer dolaşımını (akciğer ataradamarları, toplardamarları ve kılcal daamarları) etkileı. Akciğer dolaşımında kan basıncının yükselmesi damarların genişlemesine ve damar duvarında oluaşan bozukluklar nedeniyle akciğerlerde kan göllenmesine yol açar.
Akciğer dolaşımında yüksek basınç ve akciğerlerde kan göllenmesinden kıasa bir süre sonra sağ karıncıkta büyüme belirtileri ortaya çıkar.
İkinci evrede en sık görülen belirtialer şunlardır:
- Mitral yüzü Dudaklarda, burunda, elmacık kemikleri üzerinde, kulak kepaçesinde ve ellerde deri moranr.
- Yaygın nabız Göğsün gözle görüalür Ölçüde kabarmış kalp bölgesinde yaygın atma hareketi gözlenir. Kabarama sağ karıncığın büyümesine bağlıdır.
Solunum sistemindeki işlevsel boazukluğa bağlı belirtiler ise şunlardır:
- Nefes darlığı. Başlangıçta bedenasel güç harcamaya bağlı olarak görülür; daha sonra sürekli hale gelir.
- Öksürük ve balgam. Çoğu kez balagamda çizgi biçiminde kan ve akciğeralerden gelen bir tür makrofaj olan kalp yetmezliği hücreleri vardır.
- Balgamla karışık kan gelmesi. Mitral kapak darlığından daha seyrek olarak mitral kapak yetmezliğinde de görülür.
Üçüncü evre - Bu evrede gelişen geanel yetmezlik sağ karıncığın etkinliğianin büyüme nedeniyle azalmasından ve karıncığın genişlemesinden kaynaklanır. Sağ karıncığın ardından sağ kulakçık da genişler. Böylece genel olarak bütün kalp büyür. Kalbin dört boşluğunun da genişlediği üçüncü evrede şu belirtiler görülür:
- Mitral yüzü. Bir Önceki evredeki kadar belirgin değildir;hatta hiç bulunamayabilir, çünkü akciğerde kan göllen-mesi azalmıştır. Kan artık akciğerde deağil, büyük ölçüde karaciğerde göllen-mektedir.
- Yaygın nabız. Göğüste kalp bölgeasinde gözlenen atma hareketi bir önceki evreye göre daha yaygındır ve mide üsatüne kadar uzanır. Bunun nedeni genişalemiş sağ karıncığın aşırı büyümesidir.
- Solunumla ilgili belirtiler. Hastalıağın ikinci evresindeki kadar şiddetli deağildir. Nefes darlığı nöbetleri, morarma, öksürük gibi bu belirtiler akciğer dolaşıamında kan göllenmesine ve yüksek baasınca bağlı olduğundan kan göllenmesi-nin akciğerden karaciğere yönelmesi üzerine çok hafifler.
Böylece mitral kapak yetmezliğinde üçüncü evrenin son aşamasına varılır. Tam kalp yetmezliğine (sağ ve sol kalp yetmezliği) bağlı genel dolaşım yetmezaliği ortaya çıkar.
Mitral kapak yetmezliğinin üç evreli gelişim sürecinde ortaya çıkan karmaşık belirtiler yalnızca kalp kapakçığı hastaalığına bağlı kan akımı bozukluğundan değil, kalp kasma (miyokart) zarar vearen etkenlerden de kaynaklanır. Hastalıağın gelişmesi boyunca kalp kasında yıakıma yol açan etkenler evreden evreye ve olgudan olguya değişir.
Erken dönemde ortaya çıkan belirtialer çarpıntı, göğsün kalp bölgesinde ağarılar, kolay yorulma, baş dönmesi, güç harcamaya bağlı nefes darlığı ve nefes darlığı nöbetleridir. Ek atımlar (ekstraasistol), kalp atışlarının nöbet halinde hızlanması (paroksimal taşikardi), kualakçık kasının titreşmesi (flater), kulakaçık kasılmalarının işlevsiz ve düzensiz seğirmelere dönüşmesi (fibrilasyon) giabi kalp ritmi bozuklukları hastalığın geç evrelerinde ortaya çıkar.
KOMPLÎKASYONLAR
Mitral kapak darlığında olduğu gibi mitral kapak yetmezliğinde de çeşitli komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Em-boli, balgamda kan (hemoptizi), kulakaçık fiater ve fibrilasyonu, daha seyrek olarak da akciğer ödemi bunların başlı-calandır. Mitral kapak yetmezliğinde anjina pektoris hemen hiç görülmez.
TEDAVİ
Mitral kapak yetmezliğinin tedavisi mitral kapak darlığımnkinden biraz farklıdır. Romatizma kökenli mitral kaapak yetmezliğinin klinik belirti vermeayen evresinde, tıpkı mitral kapak darlıağında olduğu gibi, enfeksiyona bağlı kalp iç zarı iltihabını önlemek amacıyla penisilin tedavisi önerilmektedir. Yaşlı hastalarda ise mitral kapak yetmezliğinin nedeni romatizmal olmayabileceağinden romatizmaya karşı önlem almak gerekmeyebilir. Darlıktan farklı olarak, mitral kapak yetmezliğinden sol karınacık da etkilenir. Mitral kapak yetmezliaği nedeniyle proaaa kapak yerleştirilen hastalarda ameliyat sonrası hastanede ölüm oranının (yaklaşık yüzde 20) mitaral kapak darlığı nedeniyle aynı ameliayatı geçirenlerden yüksek olması büyük olasılıkla bu yüzdendir. Ama bu oran yapay kapağın erken dönemde mi, yokasa sol kulakçığın oldukça uzun bir süre içinde büyümesinden sonra mı yerleştiarildiğine göre değişebilir. Kirişsi uzanatıların kopması gibi bazı durumlarda yapılan kapağın onarılmasına yönelik küçük girişimlerden daha iyi sonuç alıanır.
Romatizma kökenli mitral kapak hastalığı olan pek çok insanda darlık ve yetmezlik bir arada bulunur. Bu hastaaların tedavisinde göz önüne alınması gereken koşullar hemen hemen aynıdır. Tıbbi tedaviye karşın hastanın durumu kötüye gidiyorsa kapağın değiştirilmesi gerekir. Mitral kapak darlığında olduğu gibi, hastanın bedensel iş kapasitesi azalmışsa, akciğerde kan göllenmesiyle seyreden bir kalp yetmezliği ya da akciağer ödemi varsa, beslenmede tuzun kıasıtlanması, dijital kullanılması, fiziksel etkinliğin azaltılması gibi önlemler alıanır.
Mitral kapak darlığında da olduğu gibi bu tedavi Önlemlerinin uygulanmaasına karşın hastanın durumunda bir düazelme görülmezse ameliyatla proaaa kaapak takılır.
MİTRAL KAPAK
HASTALIĞINDA
KALP YETMEZLİĞİ
Mitral kapak hastalığının, yani darlık ve yetmezliğin ilerlemesi sırasında orgaanizma kan dolaşımını vücudun gereksianimlerine uygun olarak düzenlemeye çalışır. Organizma dolaşım dengesini sağlayabildiği sürece mitral kapak hasatalığı kompanse edilebilen, yani dü-zenlenebilen evrededir.
Eğer çeşitli nedenlerle bu dolaşım dengesi bozulursa, mitral kapak hastalıağı kalp yetmezliği evresine girer.
Mitral kapak darlığının kalp yetmezaliği evresi sağ karıncığın kasılma veriaminin azalmasıyla başlar. Sağ karıncık yeterince kasılamadığından İçindeki büatün kanı sistolde boşaltamaz ve sistolün sonunda içinde bir miktar kan kalır. Buanun sonucunda karıncık İçinde diyastol basıncı artar (kompanse evrede yalnızca sistol basıncı yüksektir) ve sağ karıncık duvarında bir gevşeme olur. Bu durum sağ karıncık kasının yorulduğunu, kasılama yeteneğini büyük ölçüde yitirdiğini ve dolaşım bozukluğunu giderecek denageyi sağlayamadığını gösterir.
Sağ karıncıkta diyastol basıncının artması ve kan kalması, kan dolaşımın daha Önceki bölümleri olan sağ kulakaçıkta ve toplardamar ağında basıncı yükseltir. Oysa kompanse evrede bu böalümlerde kan basıncı normaldir.
Mitral kapak darlığı olan hastalarda böylece gelişen sağ karıncık yetmezliği büyük dolaşımın toplardamar ağmda kan göllenmesine yol açar.
Benzer biçimde mitral kapak yetamezliğinde ve darlık-yetmezliğinde de kalp yetmezliği öncelikle sağ karıncık yetmezliğine bağlıdır, ama aynı zamanada sol karıncığın da yetersiz kalması neadeniyle bu kez tam kalp yetmezliği orataya çıkar.
Belirtileri
Mitral kapak hastalığına bağlı kalp yetamezliğinin belirtileri çok çeşitlidir. Geanel toplardamar dolaşımının birçok oragan ve dokuda yol açtığı kan göllenme-sinden kaynaklanan bu bozukluklar şöyle özetlenebilir:
Kalp yetmezliğine bağlı karaciğer bozuklukları - Sağ karıncık yetmezliağinde, diyastol sırasında sağ karıncık ve sağ kulakçıkta basınç yüksektir (karınacıklar gevşediğinde sağ karıncık ve sağ kulakçık birleşik bir boşluk oluşturur). Bu yüksek basınç alt anatoplardamarda, karaciğerin üstündeki toplardamarlarda ve karaciğer loblarmm merkezindeki topladamarlarda da basıncı artırır. Top-lardamarlardaki yüksek basınç, kalp yetmezliğine bağlı karaciğer bozukluağunun en Önemli etkenidir. Toplardaamarlar genişler ve karaciğerde pasif, yani toplardamar kanının dönememesi-ne bağlı kan göllenmesi ortaya çıkar; karaciğer büyüyerek sağ kulakçığa yaradımcı bir kan deposu durumuna gelir. Karaciğerin büyüklüğü, içinde biriken kan miktarına göre değişir. Eğer bu kan birikimi uzun süreli olursa bağdoku aratışı sonucunda karaciğerde kalp yetamezliğine bağlı siroz gelişir.
Kan göllenmesine bağlı bozuklukalardan başka kalbin her atımda pompa-ladağı kan miktarının azalması nedeaniyle de karaciğer hücrelerine daha az oksijen gelir. Oksijen azlığı karaciğerde kanamalara ve doku ölümüne yol açar.
Kalp yetmezliğine bağlı karaciğer bozukluğu belirtileri şunlardır:
Karaciğerde ağrı. Çeşitli biçimlerde ortaya çıkar. <~~s-
- Güç harcamaya bağlı karaciğer ağrısı. Karaciğer bölgesinde sıkıntı ve rahatsızlık veren kunt bir ağrıdır. Fizikasel güç harcamayla, Örneğin yürümekle ortaya çıkar; birkaç dakika dinlenince kaybolur, ama yeniden güç harcanırsa gene başlar. Oldukça erken evrede orataya çıkan bir belirtidir. Sağ karıncık yetmezliği ağırlaşınca ağrı şiddetlenir, düzelince hafifler.
- Karaciğerde ağrı nöbetleri. Kenadiliğinden başlayabildiği gibi fazla ve sindirimi güç bir yemekten sonra ya da kalp ritminin hızlanmasıyla birlikte de ortaya çıkar. Sancı tarzında ağrılardır. Bu nedenle bulantı, kusma ve yemeğe karşı isteksizlik gibi belirtilerle birlikte görülür. Karaciğer aniden ve önemli ölaçüde büyür. Bu belirtiler ağrının daha da artmasına yol açar. Ağn nöbetleri birkaç saat ya da birkaç gün sürer; kalp kasını güçlendirici (kardiyotonik) ve idarar söktürücü (diüretik) İlaçların alınamasıyla geriler.
- Kalıcı karaciğer ağrısı. Mide üstü bölgesinde orta derecede ağrılı bir geraginlik biçimindedir. Yemeklerden sonra artar. Ağrıyla birlikte iştahsızlık, bulanatı, sindirim güçlüğü karaciğerde büyüame görülür.
Kendiliğinden gelişen bu ağrıdan başka uyanlabilen ağrı da vardır; karaaciğerin Özellikle mide Üstü bölgesinde kalan sol bölümünün elle ya da parmak darbeleriyle muayenesi ağn verir. Karaciğerde büyüme. Sağ karıncık yetmezliğine bağlı kan göllenmesinin karaciğerde yol açtığı belirtidir. Başlıca özellikleri şunlardır:
- Başlangıcı. Akut yetmezliğe bağlı karaciğer büyümesi ani olabilir. Karaciağer bazen birkaç saat içinde kaburga yaayının dışına çıkar; mide ustu bölgesi ve karnın kaburgalar altında kalan sağ yaanını öne doğru iter. Bu durumda gözle fark edilir ve kolayca ele gelir. Hafif bir dokunmayla, hatta hiç dokunmadan çok ağrır. Kalp yetmezliğine bağlı bu akut karaciğer krizi 24-48 saat içinde kendiliağinden geriler ve organ kendi normal boyutlarına dönebilir. Kalbi güçlendirici ve idrar söktürücü ilaçlar karaciğerin normal boyutuna dönüşünü hızlandırır.
- Gelişimi. Karaciğer, içinde biriken kanın artması ölçüsünde büyür. Hastalıağın gelişme evrelerine ve kişiye göre değişebilen boyutlara erişir. Kaburga yayım birkaç parmak geçebilir; göbek bölgesine erişebilir, hatta aşabilir. Büayüme bütün karaciğerde görülür, ama solda çok daha belirgindir. İlk dönemde karaciğerin boyutları hep aynı kalmaz; sağ kalp yetmezliği arttıkça büyür, gerialedikçe ya da tedaviye bağlı olarak küaçülür. Karaciğer kan göllenmesi karşısındaki bu tepkisi nedeniyle "akordeon karaciğer" olarak nitelinir.
Kalp yetmezliğinde böbrek - Mitral kapak hastalığında gelişen kalp yetmezliaği böbrekleri de etkiler; öbür organlar giabi böbrekler de sağ karıncık yetmezliğine bağlı genel kan göllenmesinden zarar göarür. Göllerime sonucunda böbrekte yapıasal ve işlevsel bozukluklar ortaya çıkar.
Burada sözü edilmesi gereken bir başka etken de böbrekteki işlev bozukaluklarının kalp yetmezliğinin oluşumuana katkıda bulunduğudur.
Ödem - Mitral kapak hastalığına bağalı kalp yetmezliğinin en tipik belirtilearinden biri de ödemlerdir. Vücudun alt bölümlerinde, yani hasta ayaktayken bacaklarda> hasta yatarken de kalça, kuyruk sokumu ve erbezi torbalarında ödem görülür. İç zarların boşluklarında da sıvı toplanmasıyla sonunda anazarka adı verilen yaygın ödem ortaya çıkar. Ödem başlangıçta yumuşak kıvamlıdır, ama eskidikçe sertleşir. Dinlenme ya da uygun tedaviyle ödemler kaybolur, ama uzun dönemde tedavi etkisiz kalır.
Solunum sistemi bozuklukları - Mitaral kapak hastalığının gelişmesi sırasında solunum sistemi belirtÜerinin önem kaazandığı ve Öne çıktığı bir evre vardır. Hastalığın bu ikinci evresine ait belirtileare yukarıda değinilmiştir. Eğer sağ karınacık yetmezliği ortaya çıkarsa ikinci evreaye özgü bu ağır solunum sistemi belirtialeri gittikçe hafifler ve kaybolur; çünkü akciğerlerde biriken kan artık karaciğerade birikmeye başlar ve böylece akciğeradeki kan göllenmesi azalır.
Ama akciğerde kan göllenmesine bağlı belirtiler hafiflerken sağ karıncık yetmezliğine bağlı kalp yetmezliği bealirtileri ortaya çıkar. Böylece artık düazeltilemeyen (dekompanse) mitral hasatalığı olan hastalarda nefes darlığının farklı biçimleri görülür, bunlar güç haracamaya bağlı nefes darlığı, sürekli neafes darlığı ve yalnızca ayakta ya da dik oturma durumunda nefes alabilmedir.
Güç harcamayla ortaya çıkan nefes darlığı mitral kapak hastalığına bağlı kalp yetmezliğinin ilk belirtileri arasındadır. Önceleri merdiven çıkarken, soğukta doalaşırken, koşarken ortaya çıkar. Yetmezaliğin ağırlaşmasıyla çok hafif etkinlikler bile nefes darlığına yol açar. Zamanla neafes darlığı sürekli hale gelir ve hasta dinalenirken bile nefes darlığı çeker.
Nefes darlığı çeken hasta yatakta oturur ya da yan oturur konumda çok sayıda yastığa dayanarak solunum güçalüğünü yenmeye çalışır. Yatay konumadan oturur duruma geçince diyaframın aşağı itilmesiyle akciğerler daha iyi çaalışır, yardımcı solunum kasları solunuama daha kolay yardım eder ve toplardaamar basıncı düşer. Böylece toplardamar kanı kalbe döner, akciğer ve beyinde kan birikimi azalır.
Morarma - Deri ve mukozaların moarumsu mavi rengi de mitral kapak hastaalığına bağlı kalp yetmezliğinin en sık göarülen belirtilerindendir. Morarma normal koşullarda 100 mi kanda 2,5 gr bulunan indirgenmiş hemoglobin ^miktarının en az iki katına yükselmesiyle ortaya çıkar (morarma eşiği). Bu tür kalp yetmezliağinde morarmanın nedeni, atardamar kaanındaki oksijenle toplardamar kanındaki oksijen miktarı arasındaki farkın artma-sıdu. Mitral kapak hastalarında kalp yetamezliğinin gelişmesi ve kan dolaşımının yavaşlaması sonucunda dokular oksijenasiz kalmamak için kandan normal koşul-lardakinden fazla oksijen çeker. Bu neadenle kanda oksijenini dokuya vermiş, yani indirgenmiş hemoglobin miktarı aratar. Morarma eşiğine gerinir ve mukozaaların morarması kolaylaşır.
GİDİŞİ
Mitral kapak hastalığına bağlı kalp yetamezliği genellikle kronik kalp yetmezliağine benzer biçimde ilerler. Başlangıcı yavaştır; yavaş yavaş ilerler. Birbirini izaleyen iyileşme ve kötüleşme dönemleri vardır. Özellikle iyi tedavi uygulanan hastalarda kesin düzelmeler sağlanır. Hastalığın süresi değişebilir. Bazı olgualarda çok kısa sürede ağır kalp yetmezliği gelişir. Enfeksiyon, solunum güçlüğü gibi komplikasyonlara ya da genel duruamun gittikçe bozulmasıyla sonunda kalp kaşeksisi denen şiddetli zayıflığın ortaya çıkmasına bağlı olarak ölüm görülür.
Tedavi
Mitral kapak hastalığına bağlı kalp yetamezliğinde alınacak genel önlemler şunlardır:
Dinlenme - Hastanın dinlenmesi çok önemlidir. Böylece güç harcamanın yol açabileceği olumsuz sonuçlardan kaçı-nılabilir. Dinlenmenin biçimi ve süresi, yani etkinliğinin ne ölçüde kısıtlanacaağı, hastanın yatakta mı, yoksa koltukta mı dinleneceği gibi uygulamalar kalp yetmezliğinin ağırlığına göre değişir. Uzun süreli hareketsizliğin de sakıncalaarı vardır. Hareketsizlik özellikle toplaradamarda pıhtı oluşumunu ve akciğer embolisini kolaylaştırır. Bu sakıncaları ortadan kaldırmak için hastanın bacaklaarım oynatmak, duruşunu değiştirmek ve pıhtı oluşumunu engelleyici ilaçlar kulalanmak gibi önlemlere başvurulabilir.
Fiziksel dinlenmenin yanı sıra hasatanın ruhsal olarak da dinlenmesi sağalanmalıdır.
Kardiyotonikler - Doğrudan kalp üzerine etki gösteren ve kasılma etkinliağini artıran ilaçlardır. Kardiyotonikler mitral hastalığına bağlı kalp yetmezliağinde özellikle sağ karıncık yetmezliğiane karşı kullanılır.
İdrar söktürücüler - Mitral kapak hastalığına bağlı kalp yetmezliğinin teadavisinde idrar söktürücü ilaçların büayük önemi vardır. Bu ilaçlar vücutta biriaken fazla sıvının atılmasını kolaylaştırır.